依申请公开申请表
时间：2013/8/6 11:59:13 来源：本站原创 作者：庆阳市工商局 点击：
| 申请人信息 | |||
| 年 月 日 | |||
| 填写人性质: | 公民 法人/其他组织 根据填写人性质选择  | ||
| 姓 名： | * 请输入姓名！ | 联系电话： | * 请输入联系电话！ 联系电话格式有误！ |
| 证件名称： | 证件号码： | * 请输入证件号码！ 身份证格式有误！ | |
| 工作单位： | 传 真： | 传真号码格式有误！ | |
| 电子邮箱： | * 请输入电子邮箱！ 电子邮箱格式有误！ | 邮政编码： | 邮政编码有误！ |
| 联系地址： | * 请输入联系地址！ | ||
| 所需信息情况 | |||
| 所需信息的内容描述： | * 请输入所需信息的内容描述！ | ||
| 所需信息的用途(自身特殊需要的相关证明)： | |||
| 所需信息的指定提供方式（可选） | 纸面 电子邮件 光盘 磁盘  | ||
| 所需信息的指定提供方式（可选） | 邮寄 快递 电子邮件 传真 自行领取  | ||
| 依法合理使用政府信息承诺协议： | 本人承诺所获取的政府信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及随意扩大公开范围。 | ||
| 选择部门： | |||
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